免疫性脑炎，是由于自身免疫反应介导的一类炎性脑病，患者体内产生了攻击自身脑组织的特异性抗体，以抗NMDAR脑炎最多见。主要表现为认知障碍、精神行为异常、癫痫等神经功能障碍。本病比较罕见，易被误诊为其他脑炎。若不及时治疗，可留下神经功能障碍，或因多器官衰竭，而致死亡。

会诊实录：

中医会诊机会艰难而曲折的争取过程

年4月患者的母亲通过中医书友会的王超老师找到余秋平教授，希望余老师能医院ICU去会诊她的女儿，余老师大致了解了一下基本病情经过，认为此病中医治疗能快速治愈，但需要进入ICU去会诊。患者家属多医院ICU主管医生沟通，以病情危重，拒绝了中医的会诊。直到8月中旬推荐人询问病人的治疗情况，余教授告知未能前往，患者家属遂再次与余师协商此事。余师得知病人入住ICU已经8个月多，其间经历10多次病情危重的大抢救，如果继续依赖纯西医的治疗，难度很大，应该中西医结合治疗，至少必须有中医治疗！经过患者家属多次反复沟通，医院仍然拒接中医的会诊。最后，家属以无力承担巨额治疗费用，坚持必须出院。不得已，医院遂逐步停用呼吸机和一些静脉用药，改用一些最基本的口服用药，医院癫痫中心，故此有了中医会诊的机会。

余秋平教授第一次会诊

年9月10日（医院癫痫中心）

患者×××，女，26岁。

前期住院经过：

01

年12月中旬，患者经期出现感冒发烧，未能控制，五天后发展为意识不清，伴发作性四肢抽搐，医院治疗11天未好转，遂于年1月医院ICU。

02

入住ICU后，予呼吸机辅助通气、镇静、激素、免疫抑制剂、调节免疫、抗病毒、抗感染、脱水降颅压等治疗，效果欠佳，期间曾因呼吸窘迫窒息、恶性心律失常、心脏骤停等危急情况，紧急大抢救10余次。住院8个月，因病情持续恶化，医疗费用巨大，远超家庭承受能力，患者家属坚决要求出院，遂于年9月初出院，转入医院癫痫中心继续诊治，故得以请余师会诊。

入院诊断（医院ICU）

西医诊断：

1.抗NMDA受体脑炎

2.细菌性肺炎

3.症状性癫痫

4.肝功能异常

5.低钾血症

6.低钠血症

7.畸胎瘤术后

出院诊断（医院ICU）（诊断太多，故简单分类一下)

（一）器质类诊断：

NMDA受体脑炎（免疫性脑炎），症状性癫痫，心包积液，三尖瓣轻度反流、左下肺不张，急性胃黏膜病变伴出血，胆囊息肉，脂肪肝，角膜炎；畸胎瘤术后；过敏性皮炎，

（二）血液类诊断：

凝血功能异常，贫血，低蛋白血症，低钾血症，低钠血症，低钙血症，高乳酸血症，高脂血症，左贵要静脉血栓形成（完全型），左侧头静脉血栓；

（三）感染类诊断：

细菌性肺炎，泌尿系感染（肺炎克雷伯菌，其他细菌，其他真菌），菌血症，脓毒症（头状葡萄球菌，铜绿假单胞菌）；

（四）功能类诊断：

心律失常（心脏骤停）、肝功能异常、呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒，低氧血症，甲状腺功能异常，自主神经功能紊乱；

问诊：患者系家中独女，平时宠爱任性，嗜食牛羊肉等辛燥肥甘之物。本次发病前连续熬夜、工作压力大、情志不遂，此次发病恰逢经期第四天。

刻下症状：发热，用冰袋物理降温后体温仍在38℃以上，有痰鸣音，昏迷状态，时有抽搐，表现为口周和四肢远端不自主运动，眠差，难以入睡、躁动不安。肺部感染用多种抗生素无效，已耐药，镇静类药物已用六种以上。既往畸胎瘤手术史。

望诊：形体胖，满月脸，面色红，舌红苔黄腻

脉诊：两脉弦滑有力

腹诊：心下拘急拒按，全腹拒按，右下腹可触及包块，质地硬。

检验检查：血象（记录未取得）超声（记录未取得）

中医辨证分析：

1.本病初起经期发热，后继发抽搐、神昏，左脉弦滑有力，面色红，辨为热入血室证，治疗8个月后症状不除，考虑邪气未去，当先立足于透邪，从柴胡剂出入；2.患者平日嗜食肥甘厚味，任性骄纵，形体肥胖，素有肝胆郁滞、胃肠壅实的体质。刻下见心下拘急拒按，“按之心下满痛者，此为实也”，辨为大柴胡汤证；

3.免疫性脑炎，既往畸胎瘤病史，右下腹包块，神志异常，躁动不安，考虑血分瘀热上攻，“瘀血在下，其人发狂”，辨为下瘀血汤证；

4.肺部感染，舌苔黄腻，有痰鸣音，为痰热阻肺，辨为千金苇茎汤证；

拟方：大柴胡汤合下瘀血汤合千金苇茎汤出入

柴胡15g黄芩10g姜半夏15g生姜10g

枳实10g白芍30g大枣15g酒大黄20g

桃仁15g土元15g蜈蚣6g全蝎6g

生薏米30g芦根15g冬瓜子15g鱼腥草20g

X7付颗粒剂日一剂分二次服

余秋平教授第二次会诊

年9月17日（医院癫痫中心）

问诊（母亲口述）：患者服中药后发烧明显好转，已不用物理降温，体温可控制在38℃以下。意识逐渐清醒，能做出哭笑反应，头颈强直、四肢抽搐减轻，睡眠好转，已将镇静西药氯硝西泮减量。咳痰稍有减少，能自己咳出，痰色黄白相间。大便偏稀，不成形，呈绿色。

望诊：舌紫暗，偏瘦小，苔薄；体胖，

脉诊：会诊时未记录

腹诊：心下压痛减轻，右下腹包块变软缩小；

拟方：上诊方去蜈蚣、全蝎，加当归、川芎等

柴胡15g黄芩10g姜半夏15g生姜10g

枳实10g白芍30g大枣30g党参10g

桃仁10g酒大黄10g土元10g蜈蚣6g

全蝎6g生薏米30g芦根15g冬瓜子15g

鱼腥草30g当归20g川芎10g生龙牡各20g

石菖蒲10g郁金10g制远志10g炙甘草10g

X7付颗粒剂日一剂分二次服

余秋平教授第三诊：

年9月25日（医院癫痫中心）

问诊（母亲口述）：患者服2诊中药后发烧继续好转，体温处在在36.8°-37.7°之间。意识好于上周，会笑会哭，但不能张嘴伸舌，头部能左右转动，能上抬，双手能上抬，放下，左手强直。神志有时仍不清醒，时有烦躁，肢体抽搐仍有，幅度减小，频次增加，时间变长，已将镇静西药氯硝西泮和苯巴比妥减量；有痰音，痰质白天稀，凌晨稠，色黄多白少。药后有三天自主排便，偏稀，量偏多，呈绿色，其余三天需用开塞露，不太稀，量可，矢气臭；

脉诊：左脉弦滑细芤，右脉滑为主。

望诊：面色红润，体胖。舌淡暗嫩，苔灰黑。

腹诊：左下腹条索状硬块，较先前明显缩小、变软，中脘压痛。

病证分析：

Q1

服药后症状已经好转，但并未达到我们预期的显效

抓主要矛盾：1、肺部感染；2、神志异常

Q2

神志异常分析要点

1.患者出现神志异常、抽搐，证属肝风内动，尚需辨明肝风的虚实。实者可因肝火、痰火、血热。虚证当责于阴虚。

2.前诊因其形体肥胖、多食大鱼大肉、激素后遗症、经期发热，考虑为热入血室，立足于透邪外出，从实证论治，予柴胡剂合下瘀血汤。

3.服后症状虽已好转，却没有解决问题。此疑难病，不可按效不更方的思维，应仔细分析还有什么问题没解决，目前的主要病机是什么？

4.目前左手强直，左脉带细带芤，病程较长，虽易激动、安静可自行缓解，舌嫩，考虑有虚证，即阴虚风动，必须照顾本虚，养血息风，不可执意柴芩剂再以刚剂燥劫肝阴。

5.下腹硬块，中脘压痛，畸胎瘤病史，依旧提示血分瘀堵，“瘀血在下，使人发狂”，宜合用下瘀血汤，以防瘀热上攻，加重神志异常。

Q3

肺部感染的分析要点

1.首先应判明目前是以热为主？还是以痰为主？

2.以肺热为主者多见：WBC↑、中性粒细胞↑、体温高、无汗或少汗（也可有汗）、舌苔薄黄干燥、干咳为主、干啰音多见→提示肺气郁闭重→宜以麻杏石甘汤为主。

3.若以痰雍为主者多见：体温不高、多痰、有痰音、舌苔厚腻、湿啰音、神志昏蒙→治宜千金苇茎汤、三子养亲汤、鲜竹沥、姜汁。

4.本病目前以痰为主，肝风夹痰上攻，更易神昏，必须高度重视。

拟方：千金苇茎汤合三子养亲汤合下瘀血汤加归、芍、龙牡等出入

芦根30g桃仁10g冬瓜子30g生薏米30g

炒莱菔子10g鱼腥草30g苏子10g当归10g

白芍30g僵蚕6g蝉蜕6g全蝎3g

酒大黄10g土元6g钩藤15g山萸肉15g

生龙牡各30g熟地30g生水蛭胶囊2粒bid

×7付颗粒剂，日一剂，分两次服

方析：

1.千金苇茎汤加鱼腥草，清热化痰消炎；炒莱菔子、苏子降气化痰（苏子适用于痰气上逆；莱菔子可兼治大便不解，饮食积滞）。

2.当归、白芍养血柔肝，山萸肉敛肝息风；舌暗，苔黑，为水色，恐肝肾俱虚，加熟地30g，量大质重下沉，填补肾水反无滋腻之弊。

3.僵蚕、蝉蜕既息内风，又散外风；全蝎息风止痉；钩藤息风兼清肝热；龙牡重镇降逆，兼敛正气。

4.下瘀血汤攻下瘀血，加生水蛭通小络脉。

余秋平教授第四诊：

年10月15日（医院癫痫中心）

拟方：以半夏厚朴汤+四物汤加减

紫苏叶5g姜半夏15g茯苓12g厚朴10g

生姜10g熟地30g当归15g白芍15g

全蝎3g蜈蚣3g三七2g炙甘草6g

生龙牡各30g

X7付颗粒剂日一剂分二次服。

余秋平教授第五诊：

年11月9日（医院）

问诊：近4-5天眠可，但睡不沉，稍一动就易出汗；手抖；大便2-4天一行，不成形，不太臭；心率快；胆固醇高；仍有黄稠痰；现服西药苯巴比妥，氯硝西泮等。

望听诊：精神可，神志清醒，能言语但吐字不清，明确要求母亲带其出院回家。体胖，手抖。

脉诊：右：滑软；左：弦滑芤软

舌诊：舌淡红，苔中间薄黄腻，舌体瘦小，颤，舌下瘀不明显；

腹诊：心下稍压痛，右下腹包块变软缩小，呈一细条状；

诊断概要：厥阴病，瘀血内结，痰热结胸

拟方：血府逐瘀+小陷胸+下瘀血+甘麦大枣汤

醋柴胡5g枳壳5g桔梗5g炙甘草3g

桃仁6g红花6g当归10g川芎6g

生地10g白芍30g赤芍10g牛膝10g

酒大黄10g土元6g生龙牡各30g党参10g

黄连3g半夏15g瓜蒌仁30g水蛭胶囊2粒

浮小麦15g大枣10g

X14付颗粒剂日一剂分二次服

最后的效果：

停镇静药，痊愈出院。回家10天左右曾有失眠，另配酸枣仁汤调理一周而安，随访至今痊愈未复发，目前已经恢复正常生活了。

↓视频为患者近期生活实录。

附：医院ICU入院、出院病历

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